Des dizaines de milliers de retraités pourraient apprendre que leur régime d'assurance maladie actuel ne sera plus disponible dans le Maryland cet automne, car les principaux assureurs envisagent de mettre fin à leurs régimes Medicare Advantage pour l'année prochaine.

Environ 25 % des bénéficiaires de Medicare dans le Maryland utilisent un programme de soins complémentaires Medicare qui aide les retraités à faible revenu à utiliser un assureur privé pour une couverture santé offrant souvent des services supplémentaires tels que l'aide visuelle, dentaire et le transport.

Les responsables de l'État et les personnes de l'industrie des soins de santé affirment que le marché Medicare Advantage dans le Maryland a longtemps été plus coûteux que dans la plupart des autres États en raison d'un système unique de paiement des hôpitaux dans l'État. Mais l'État a offert aux assureurs une subvention ces dernières années pour aider à couvrir certains de leurs coûts et les encourager à continuer à offrir la couverture dans l'État.

Cependant, cette subvention disparaît, et certaines entreprises envisagent en conséquence de mettre fin à leurs régimes Medicare Advantage dans l'État.

« Au cours des cinq dernières années, Medicare Advantage a rencontré des défis dans le Maryland, et ces défis ont entraîné des sorties de régimes de santé et des perturbations pour les bénéficiaires qui dépendent de Medicare Advantage pour leurs avantages complémentaires », déclare Mark Puente, PDG d'Alterwood Health, un assureur spécialisé dans les régimes Medicare Advantage.

Le problème réside dans un décalage entre le système de fixation des tarifs hospitaliers du Maryland et les calculs fédéraux pour rembourser les soins de santé fournis dans le cadre des régimes Medicare Advantage.

« Compte tenu de la singularité du système du Maryland, il y a une pression sur Medicare Advantage », a déclaré Gene Ransom, PDG de MedChi, la Société médicale de l'État du Maryland.

Une partie du problème provient du modèle unique de paiement hospitalier Total Cost of Care du Maryland, dans lequel un conseil d'État appelé Health Services Cost Review Commission (HSCRC) fixe les tarifs hospitaliers. Dans le système actuel, les assureurs paient des tarifs hospitaliers plus élevés que dans d'autres États et sont remboursés par le gouvernement fédéral pour les services Medicare Advantage à des taux inférieurs à ceux d'ailleurs. Parallèlement, les assureurs ne peuvent pas négocier les tarifs hospitaliers dans le cadre de leurs régimes.

En conséquence, il est plus coûteux d'utiliser Medicare Advantage dans le Maryland que dans d'autres États, et les seniors du Maryland ne bénéficient pas de la même qualité d'avantages, a déclaré un porte-parole de CareFirst dans une déclaration écrite.

« Nous restons préoccupés par le fait que les seniors du Maryland n'ont pas accès aux mêmes régimes Medicare Advantage abordables et de haute qualité disponibles pour les seniors partout dans le pays, ce qui leur rend difficile de se payer des soins de santé au moment où ils en ont le plus besoin », indique la déclaration. « Les seniors du Maryland méritent d'avoir accès aux mêmes avantages solides et à faible coût disponibles pour leurs voisins dans d'autres États. »

Il y a 1,1 million de bénéficiaires de Medicare dans le Maryland, dont environ 295 000 participent à un régime Medicare Advantage, soit un taux de participation inférieur à 27 %. C'était l'un des taux les plus bas du pays, devançant seulement le Dakota du Nord (25 %), le Dakota du Sud (20 %), le Wyoming (19 %) et l'Alaska (2 %). La plupart des États ont au moins 50 % de leurs bénéficiaires de Medicare participant à Medicare Advantage.

« Les pertes que les régimes Medicare Advantage ont subies au cours des dernières années n'ont cessé de croître », a déclaré Puente.

Les années précédentes, le HSCRC a offert des subventions pour encourager les compagnies d'assurance à continuer à fournir Medicare Advantage dans l'État. Ancien commissaire du HSCRC, Adam Kane, qui présidait la commission à l'époque où elle gérait le programme de subventions, a déclaré que les subventions étaient censées être une solution temporaire à un problème de longue date.

« À l'époque, nous avons créé le programme de subventions dans le but de stabiliser le marché Medicare Advantage en espérant qu'il y aurait une solution fédérale permanente », a déclaré Kane. « À ce stade, nous n'avons toujours pas de résolution permanente avec le gouvernement fédéral sur la manière d'harmoniser le modèle hospitalier du Maryland avec le remboursement Medicare Advantage. »

En conséquence, les analystes affirment que les entreprises cherchent à se retirer.

« Nous entendons dire que quelques-uns des grands régimes Medicare Advantage cotés en bourse vont quitter le marché du Maryland, créant davantage de perturbations pour les bénéficiaires qui devront soit choisir un autre régime Medicare Advantage … soit renoncer à ces avantages complémentaires », a déclaré Puente. « Ces avantages complémentaires incluent les soins dentaires, visuels, le transport, les aides auditives que le Medicare traditionnel à l'acte ne couvre pas. »

Parmi les grands régimes cotés en bourse dans le Maryland figurent Aetna, Humana, Cigna et United Healthcare, bien qu'il ne soit pas encore clair quels régimes ces entreprises proposeront pour la prochaine période d'inscription.

« Nous serons heureux de partager plus d'informations lorsque les avantages et marchés MA 2026 seront rendus publics début octobre », a déclaré un porte-parole d'United Healthcare dans un communiqué.

« Nous ne pouvons pas commenter nos offres MA 2026 avant le lancement de la période d'inscription annuelle Medicare en octobre », a déclaré Mark Taylor, directeur de la communication de Humana, dans un communiqué.

Ce ne serait pas la première fois que les assureurs réduisent leur couverture de régime Medicare Advantage dans l'État. En 2021, Johns Hopkins Medicine a mis fin aux régimes pour les résidents de Baltimore, privant 5 000 seniors de leurs régimes et les obligeant à chercher une nouvelle couverture, selon des rapports de l'époque.

Andrew Rosenberg est président de Health Resource Advisors, une société de courtage d'assurance qui aide les seniors à peser leurs options de soins de santé. Il a déclaré que perdre une couverture santé peut être très perturbateur pour les seniors, qui dépendent souvent de services de santé réguliers et constants pour des besoins de santé importants.

« Tout type de changement n'est pas bon pour les seniors, même un changement de pharmacie. Ils peuvent avoir besoin de changer de médecin », a déclaré Rosenberg. « Lorsque vous changez de régime … cela modifie beaucoup leur continuité des soins. »

Pendant ce temps, le modèle du Maryland subit une transition majeure dans les semaines à venir, alors que les responsables de la santé de l'État et les responsables fédéraux finalisent les nouveaux termes du modèle States Advancing All-Payer Health Equity Approaches and Development, ou AHEAD.

Les négociations actuelles semblent inciter l'État à proposer des solutions pour stabiliser Medicare Advantage. Il pourrait également y avoir des changements significatifs dans l'autorité de fixation des tarifs Medicare de l'État.

« J'espère que l'État et le gouvernement fédéral sont diligents pour trouver une solution qui protège les bénéficiaires de Medicare du Maryland », a déclaré Puente.

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